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姓名 XXX XXXX年XX月XX日 
     
居住地址 XXXXXXXXXXXXXXXXXX
交付 XXXX年XX月XX日   XXXXX
截止XXXX 年XX月XX日
驾驶证  
  XX县
公安委员会
XX县
公安委员会 (印)
 
驾驶条件
优良
仅用于驾驶限重8t的中型车。 
仅用于驾驶8t的中型车和普通的自动挡汽车。 
种类 - 中型 - - - - -
- - - - - - -
 
 
编号 XXXXXX
二轮车、小型车、原装机动车 年月日
其他 XXXX年XX月XX日
2种 年月日
备注 此期间之前更新XX县     (XX公安委员会)
XXXX年XX月XX日  国外驾驶证第XXX号 发行 (XX公安委员会)
     
   
可以使用以下部分,表达脏器提供的意愿。(自由填写。)
填写时,请用○表示1-3的其中一个编号。
1,我在脑死后或是心脏停止后,提供器官用于移植。
2,我仅在心脏停止后,提供器官用于移植。
3,我不提供器官。
(选择1或2的人,如果有不愿意提供的器官,请加上×。)
(心脏、肺、肝脏、肾脏、胰脏、小肠、眼球)
(特别事项栏:)                               (亲笔签名)                          
(签名日期)                    

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